診療情報の提供について

令和3年8月1日
医療法人社団まりも会 ヒロシマ平松病院

当院では、患者さまと良好な関係を築くために、十分な説明と診療情報の提供を行って、医療への参加をお願いしています。ご自身の病気や診療についての疑問は、何なりと担当医(主治医)にお尋ねください。また、カルテなどの診療を目的として医療従事者が作成した諸記録の提供も行っています。
※診療録(カルテ)の複写を交付又は閲覧にて提供いたします。

提供できる諸記録

1.診療記録(診療録(カルテ)、看護記録、検査記録など)

2.画像記録(エックス線、CT、MRIなど)
*厚生労働省策定の「診療情報の提供等に関する指針」に従い、全部または一部提供できない場合がございます。
* 他院から当院への診療情報提供書(紹介状)、病理検査報告書、細胞診報告書、遠隔画像診断検査報告書等は、作成した医療機関の情報であるため、開示対象でないため開示できません。 

開示期間の範囲

原則として、開示の申請を受理した日から遡及して5年以内に作成されたものとします。

請求できる方

1.患者さま本人

2.患者さまに法定代理人がいる場合には、法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者本人のみの請求を認めることができます。

3.診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

4.患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者

5.患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者

6.患者さまご本人がお亡くなりの場合は、法定相続人

申請の手続き

1.当院様式の「カルテ等診療情報提供申出書」に記入のうえ提出してください。

2.個人情報保護のため申請時には、患者さま本人を確認できるもの(運転免許証、マイナンバーカード、旅券(パスポート)など)を準備してください。写しを取らせていただきます。(マイナンバーカードは除く。)
本人確認書類の例はこちら

3.① 患者さま以外の方が申請する場合は、以下を提出、準備してください。
* 「本人の意思を確認できる内容の委任状」(必ず患者さま(委任者)と申出者(代理人)の関係を入れてください。)
* 申出者本人の身分証明書のご準備。(写しを取らせていただきます。(マイナンバーカードは除く。))
* 申出者が弁護士の場合は、法律事務所の名称及び所在地等の記載のある日本弁護士連合会発行の身分証明書等の準備。(写しを取らせていただきます。)

② 患者さまのご遺族の方が申請する場合は、以下を提出、準備してください。
* 「本人との関係がわかるもの(戸籍謄本・抄本、住民票など)」の提出。
* 亡くなられたことが確認できるもの(死亡診断書写し、戸籍(除籍)の写し)の提出。(当院で亡くなられている場合は不要です。)
* 申出者本人の身分証明書を本人確認書類の例を参考にご準備ください。(写しを取らせていただきます。(マイナンバーカードは除く。))

③ 患者さまの法定代理人もしくは任意後見人の方が申請する場合は、以下を提出、準備してください。
* 申出者本人の身分証明書。本人確認書類の例を参考にご準備ください。(写しを取らせていただきます。(マイナンバーカードは除く。))
* 代理人が弁護士である場合は、法律事務所の名称及び所在地等の記載のある日本弁護士連合会発行の身分証明書等の準備。(写しを取らせていただきます。)
* 法廷代理人もしくは任意後見人であることを証明する書類。(続柄を証明する戸籍謄本等)
※ その他確認頂きたい事項
* 身分証などの個人情報は、申請手続き以外には使用いたしません。
* 公的機関が発行する戸籍謄本等は発行日から3か月以内のものを提出して下さい。

4.本人確認や患者さまとの関係の確認ができない場合は、開示に応じることができません。

5.申請書受領後、診療録の現存の有無を確認し、病院内で開示の可否について審議を行います。不開示になった場合は、申出書の受理日から起算し15日以内に連絡致します。

6.診療情報の提供まで、概ね1カ月のお時間をいただきます。

提供に係る費用

1.開示請求手数料1件につき2,200円(税込み)
* 審査の結果、開示しない場合も開示請求手数料はかかります。

2.カルテの複写(白黒のみ) : 片面1枚22円(税込み)、両面1枚44円(税込み)

3.CDディスクに記録したもの : 1枚1,100円(税込み)
* 画像のみCDディスクにいれたものも含みます。

4.閲覧の場合、30分毎に開示請求手数料がかかります(最大1時間まで)。

閲覧について

閲覧をご希望の場合、予め閲覧日を予約していただき、当日は開示事務担当者(もしくは医事課職員)が同席させていただきます。閲覧時間は基本的に1回30分以内とします。その際、診療記録の記載内容に関する質問はお答えできません。予めご了承ください。

診療情報提供に関する問い合わせ先

ヒロシマ平松病院 医事課 電話:082-256-3650
問い合わせ時間は、平日の8時30分から16時までです。ただし、休日は対応できません。
来院された際は、受付へお尋ねください。

<本人を確認できる書類の例>

1.1枚の提示で確認可能なもの

① 運転免許証
② マイナンバーカード(個人番号カード)
③ 旅券(パスポート)
④ 戦傷病者手帳
⑤ 運航管理者技能検定合格証明書
⑥ 宅地建物取引士証(宅地建物取引主任者証)
⑦ 動力車操縦者運転免許証
⑧ 在留カード
⑨ 電気工事士免状
⑩ 教習資格認定証
⑪ 特別永住者証明書
⑫ 無線従事者免許証
⑬ 身体障害者手帳(※)
⑭ 住民基本台帳カード(写真付きのもの)
⑮ 認定電気工事従事者認定証
⑯ 療育手帳(※)
⑰ 船員手帳
⑱ 特種電気工事資格者認定証
⑲ 精神障害者保健福祉手帳(※)
⑳ 海技免状
㉑ 耐空検査員の証
㉒ 小型船舶操縦免許証 航空従事者技能証明書
㉓ 猟銃・空気銃所持許可証
㉔ 警備業法第23条第4項に規定する合格証明書
㉕ 運転経歴証明書(平成24年4月1日以降に交付されたもの)
※ さらにもう1枚以上(1又は2に揚げる書類のいずれか)の書類の提示をお願いする場合があります。

2.複数枚を組み合わせて提示する事により,確認可能なもの (イの書類を2枚、またはイとロの書類を各1枚)


① 国民健康保険、健康保健、船員保険,後期高齢者医療若しくは介護保険の被保険者証
② 住民基本台帳カード(写真なしのもの)
③ 生活保護受給者証
④ 被爆者健康手帳
⑤ 共済組合員証
⑥ 児童扶養手当証書
⑦ 国民年金手帳
⑧ 特別児童扶養手当証書
⑨ 国民年金、厚生年金保険若しくは船員保険に係る年金証書
⑩ ひとり親家庭等医療費受給者証
⑪ 共済年金若しくは恩給の証書
⑫ 戸籍謄(抄)本若しくは住民票の写し (申請日前6か月以内に発行されたもの)


① 学生証(写真付のもの)
② 法人が発行した身分証明書(写真付きのもの)
③ 国若しくは地方公共団体の機関が発行した資格証明書(写真付のもの)
注:1の書類を除く